系統(tǒng)性紅斑狼瘡

一、概述

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種原因未明，以多系統(tǒng)或器官病變和血清中出現(xiàn)多種自身抗體為特征的自身免疫性疾病，本病可能通過遺傳、性激素、環(huán)境及免疫學(xué)等機(jī)制發(fā)病，有家族聚居傾向，并且可合并其他自身免疫性疾病。

二、病因

1.遺傳傾向

    經(jīng)大量研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡有遺傳傾向性及家族發(fā)病聚集性。當(dāng)家庭中某一成員患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，則其他成員的發(fā)病率增加，有5%～12%的一級親屬（父母、兄弟、姐妹）發(fā)病；同卵雙生同胞的系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病一致率為25%-～70%，明顯高于異卵雙生子的1%～3%；某些人種的發(fā)病率顯著高于其他人種，如黑種人的發(fā)病率高于一般人群的3倍。這也是引發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因。

2.雌激素的作用

    是引發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因之一。系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于中青年女性，育齡期女性的發(fā)病率比同齡男性高9～3倍，但青春期前和絕經(jīng)期后女性患病率低，僅略高于男性。正值育齡期的中青年女性，體內(nèi)雌激素水平遠(yuǎn)高于一般人群。通過大量的研究證實(shí)，雌激素對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病起著重要的作用，它能抑制細(xì)胞免疫和增加自身抗體的形成。臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)一些病人在月經(jīng)初潮后或產(chǎn)后發(fā)病，口服含雌激素的避孕藥也可誘發(fā)本病，約1/3的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人，在妊娠期間病情惡化，或在分娩后疾病由原來的緩解期轉(zhuǎn)為活動(dòng)期。

三、臨床表現(xiàn)

1.一般癥狀

    疲乏無力、發(fā)熱和體重下降。

2.皮膚黏膜

    表現(xiàn)多種多樣，大體可分為特異性和非特異性兩類。①特異性皮損有蝶形紅斑、亞急性皮膚紅斑狼瘡、盤狀紅斑和新生兒狼瘡。②非特異性皮損有光過敏、脫發(fā)、口腔潰瘍、皮膚血管炎、雷諾現(xiàn)象、蕁麻疹樣皮疹、少見的還有狼瘡脂膜炎或深部狼瘡及大皰性紅斑狼瘡。

3.骨骼肌肉

    表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形（10％X線有破壞）及肌痛、肌無力。炎性肌病見于5％～11％的患者，但CK通常不超過1000U。

4.心臟受累

    可有心包炎（4％的患者有心包壓塞征象），心肌炎主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭，心瓣膜病變（Libman-Sacks心內(nèi)膜炎）。冠狀動(dòng)脈炎少見，主要表現(xiàn)為胸痛、心電圖異常和心肌酶升高。

5.呼吸系統(tǒng)受累

    胸膜炎、胸腔積液（20％～30％），皺縮肺綜合征（shrinkinglungsyndrome，主要表現(xiàn)為憋氣感和膈肌功能障礙）；肺間質(zhì)病變見于10％～20％的患者，其中1％～4％表現(xiàn)為急性狼瘡肺炎，肺栓塞（5％～10％，通?？剐牧字贵w陽性），肺出血和肺動(dòng)脈高壓（1％）均可發(fā)生。

6.腎臟受累

    狼瘡腎炎（LN，50％～80％）主要表現(xiàn)為浮腫、低蛋白血癥和尿檢異常；急進(jìn)性和慢性患者可有高血壓、BUN和Cr升高。病理分6型（Ⅰ～Ⅵ型），小管間質(zhì)病變見于30％的患者，可出現(xiàn)腎小管酸中毒（常與干燥綜合征合并存在）。

7.神經(jīng)系統(tǒng)受累

    可有抽搐、精神異常、器質(zhì)性腦綜合征包括器質(zhì)性遺忘/認(rèn)知功能不良，癡呆和意識(shí)改變，其他可有無菌性腦膜炎，腦血管意外，橫貫性脊髓炎和狼瘡樣硬化，以及外周神經(jīng)病變。

8.血液系統(tǒng)

    受累可有貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板減少、淋巴結(jié)腫大和脾大。

9.消化系統(tǒng)

    受累可有納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹水、肝大、肝功異常及胰腺炎。少見的有腸系膜血管炎，Budd-Chiari綜合征和蛋白丟失性腸病。

10.其他

    可以合并甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、干燥綜合征等疾病。

四、檢查

1.常規(guī)化驗(yàn)

    可有貧血，白細(xì)胞，血小板減少，尿檢異常，ESR增快，A/G改變，肝功和腎功異常，血脂，CK和LDH升高等。

2.免疫學(xué)檢查

免疫球蛋白、γ-球蛋白和免疫復(fù)合物升高，C3、C4和總補(bǔ)體降低，抗核抗體，抗DSDNA、抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗RNP抗體，抗組蛋白抗體、抗磷脂抗體和梅毒血清反應(yīng)均可陽性。

3.皮膚狼瘡帶試驗(yàn)

在皮損部位陽性率為86％～90％，前臂非皮損部位50％，非暴露部位為30％。

五、診斷

    1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人前期癥狀是發(fā)燒與全身不適，通常會(huì)在數(shù)月到數(shù)年之間愈來愈嚴(yán)重，并伴有脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛與腫脹、發(fā)疹等現(xiàn)象。

2.若出現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥、浮腫，等現(xiàn)象即腎病綜合征樣表現(xiàn)。如出現(xiàn)血尿、蛋白尿伴腎功能急劇減退，則是急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)。

3.特別出現(xiàn)胸膜炎、心臟等問題，其包括心包炎、心內(nèi)膜炎（心包與心內(nèi)膜腫起），淋巴腺腫、短暫性健忘、四肢無力等系列癥狀。系統(tǒng)性紅斑狼瘡前期會(huì)出現(xiàn)單純性血尿或蛋白尿，若血尿。蛋白尿中伴有浮腫。腰酸或或高血壓，即腎炎樣表現(xiàn)。

六、鑒別診斷

    有發(fā)熱、皮疹的應(yīng)與皮肌炎、成人斯蒂爾病（AOSD）、系統(tǒng)性血管炎、感染性疾病及腫瘤性疾病等相鑒別；以關(guān)節(jié)炎為主的應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕熱等相鑒別；以腎臟受累為主的應(yīng)與原發(fā)性腎小球疾病相鑒別。

七、治療

（一）一般治療

    適用于所有SLE患者。包括心理及精神支持、避免日曬或紫外線照射、預(yù)防和治療感染或其他合并癥及依據(jù)病情選用適當(dāng)?shù)腻憻挿绞健?/p>

（二）藥物治療

1.非固醇類抗炎藥（NSAIDS）

    適用于有低熱、關(guān)節(jié)癥狀、皮疹和心包及胸膜炎的患者，有血液系病變者慎用。

2.抗瘧藥

    氯喹或羥基氯喹，對皮疹、低熱、關(guān)節(jié)炎、輕度胸膜和心包炎、輕度貧血和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少及合并干燥綜合征者有效，有眼炎者慎用。長期應(yīng)用對減少激素劑量，維持病情緩解有幫助。主要不良反應(yīng)為心臟傳導(dǎo)障礙和視網(wǎng)膜色素沉著，應(yīng)定期行心電圖和眼科檢查。

3.糖皮質(zhì)激素

    據(jù)病情選用不同的劑量和劑型：以潑尼松為例，小劑量適用于無重要臟器受損的活動(dòng)性SLE患者；中等劑量適用于有高熱或有一個(gè)重要臟器輕度損害者；大劑量適用于有惡性高熱或有一個(gè)或一個(gè)以上重要器官嚴(yán)重受損者，有發(fā)熱者分次服用，無發(fā)熱者晨起頓服，病情穩(wěn)定后逐漸減量維持。對重癥患者可采用超大劑量沖擊治療，一般選用甲基潑尼松龍靜滴，連續(xù)3~5天，后改為常規(guī)量激素，必要時(shí)可重復(fù)。激素的不良反應(yīng)有類庫欣征、糖尿病、高血壓、抵抗力低下并發(fā)的各種感染、應(yīng)激性潰瘍、無菌性骨壞死、骨質(zhì)疏松及兒童生長發(fā)育或停滯等。

4.免疫抑制劑

（1）環(huán)磷酰胺（CTX）對腎炎、肺出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎和自身免疫性溶血性貧血有效，累積劑量不超200mg/kg。不良反應(yīng)有消化道不適、骨髓抑制、肝臟損害、出血性膀胱炎、脫發(fā)、閉經(jīng)和生育能力降低等。

（2）硫唑嘌呤口服，對自身免疫性肝炎、腎炎、皮膚病變和關(guān)節(jié)炎有幫助。不良反應(yīng)有消化道不適、骨髓抑制、肝臟損害及過敏反應(yīng)等。

（3）甲氨蝶呤（MTX）靜點(diǎn)或口服，對關(guān)節(jié)炎、漿膜炎和發(fā)熱有效，腎損害者需減量，偶有增強(qiáng)光過敏的不良反應(yīng)。

（4）環(huán)孢素A（CSA）口服，目前主要用于對其他藥物治療無效的SLE患者。

（5）長春新堿靜點(diǎn)，對血小板減少有效。

5.其他治療

    大劑量免疫球蛋白沖擊，血漿置換，適用于重癥患者，常規(guī)治療不能控制或不能耐受，或有禁忌證者。

6.狼瘡腎炎的治療

（1）糖皮質(zhì)激素。

（2）免疫抑制劑。

（3）血漿置換與免疫吸附療法。

（4）大劑量免疫球蛋白沖擊治療適用于活動(dòng)性LN，免疫功能低下合并感染者。

（5）其他如抗凝劑，全身淋巴結(jié)照射及中藥，腎功能不全者可行透析治療。