專家團(tuán)隊(duì)
張?zhí)N銘 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)
畢業(yè)于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，從事中西醫(yī)結(jié)合工作40余年，對(duì)婦科常見病、多發(fā)病治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)風(fēng)濕、類風(fēng)濕病的診斷及治療。
蓋士博 影像科主任
畢業(yè)于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)。曾先后在解放軍總醫(yī)院超聲診斷科、遼東學(xué)院醫(yī)學(xué)院影像系進(jìn)修。獲市科技進(jìn)步獎(jiǎng)三項(xiàng)。率先在我市開展產(chǎn)前胎兒畸形四維彩超篩查、肌肉骨骼關(guān)節(jié)超聲檢查?，F(xiàn)主要從事產(chǎn)前胎兒畸形*四維彩超檢查、腹部、心臟、外周血管、乳腺、甲狀腺、淺表淋巴結(jié)、急診超聲檢查診斷。全身CT、MRI診斷和放射線（CR、DR）檢查診斷工作。
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健康的生活從健康的胃腸開始
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脊柱關(guān)節(jié)炎
2019-06-11
脊柱關(guān)節(jié)炎（spondyloarthritis, SpA），既往又稱血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。╯eronegative spondyloarthropathies）或脊柱關(guān)節(jié)病(spondyloarthropathies，SpAs)，這是一組慢性炎癥性風(fēng)濕性疾病，具有特定的病理生理、臨床、放射學(xué)和遺傳特征，炎性腰背痛伴或不伴外周關(guān)節(jié)炎，加之一定特征的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是這類疾病特有的癥狀和體征。本類疾病臨床表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復(fù)持續(xù)進(jìn)展，有的長(zhǎng)期處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，可以正常工作和生活。幾種脊柱關(guān)節(jié)炎病情逐漸進(jìn)展，都可能發(fā)展成典型的強(qiáng)直性脊柱炎，而經(jīng)過(guò)治療，病情也可能得到控制。
脊柱關(guān)節(jié)炎與HLA-B27基因有很強(qiáng)的相關(guān)性，這使其概念得到了很好的統(tǒng)一。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的真正概念早在十余年前就被Wright等明確。術(shù)語(yǔ)“血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病”被用來(lái)描述一類相關(guān)的，具有許多相同的臨床、放射學(xué)和血清學(xué)的特征，還有家族性和遺傳關(guān)系的異質(zhì)性疾病。這些疾病最初包括強(qiáng)直性脊柱炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，賴特綜合征，潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病相關(guān)的關(guān)節(jié)病，惠普爾病和白塞病。這些疾病具有許多不同點(diǎn)和相似性，包括類風(fēng)濕因子陰性，沒(méi)有皮下結(jié)節(jié)，放射學(xué)的骶髂關(guān)節(jié)炎伴或不伴炎性的外周關(guān)節(jié)炎和家族聚集性
脊柱關(guān)節(jié)炎中強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎脊柱病型以中軸受累為主。廣義的中軸范圍應(yīng)該是指從骨盆到頸椎，其中包括髖關(guān)節(jié)；狹義的中軸受累主要指累及到頸、胸、腰椎和骶髂關(guān)節(jié)。中軸脊柱炎包括骨關(guān)節(jié)、韌帶肌腱和附著點(diǎn)炎等。
中軸受累包括早期和晚期，早期主要表現(xiàn)為炎性腰背痛，但放射線上還未表現(xiàn)出骶髂關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，這部分患者通常在臨床上容易被漏診或誤診。晚期的臨床表現(xiàn)非常明顯，包括骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱部分或全程受累、病人體型體態(tài)變化、活動(dòng)受限、影像學(xué)變化，容易被臨床確診，但即使被臨床正確地診斷，其治療往往也錯(cuò)過(guò)了最佳的治療期，或者患者已經(jīng)出現(xiàn)了功能受限或殘疾。因此要重視強(qiáng)直性脊柱炎早期中軸受累的診斷和治療，從而盡早控制病情
（1）交替性臀部疼痛
這是強(qiáng)直性脊柱炎患者最常見的早期癥狀。表現(xiàn)為一側(cè)臀部或髖部疼痛，較為明顯，重者可導(dǎo)致髖部活動(dòng)受限，不敢行走，經(jīng)過(guò)治療一段時(shí)間后可好轉(zhuǎn)，但可反復(fù)發(fā)作，并可出現(xiàn)雙側(cè)交替發(fā)作。因?yàn)轺诀年P(guān)節(jié)位于臀的深部，這些癥狀正是骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)炎癥所導(dǎo)致。盡管強(qiáng)直性脊柱炎患者和機(jī)械性腰痛患者都有可能出現(xiàn)臀部疼痛，但是強(qiáng)直性脊柱炎患者更特異性的是表現(xiàn)為先是一側(cè)臀部疼痛起病，逐漸交替性臀部疼痛。
（2）炎性腰背痛
脊柱關(guān)節(jié)炎患者的腰背痛常常隱匿性起病，起始部位位于腰臀部區(qū)域，漸向背部發(fā)展，常在后半夜較為明顯，并伴有明顯僵硬感，可導(dǎo)致夜間翻身困難，且在清晨起床時(shí)腰背部明顯僵硬，需活動(dòng)后方改善。這種晨僵的持續(xù)時(shí)間與患者的病情輕重有關(guān)，輕者數(shù)分鐘可緩解，重者不僅持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至全天。這種炎性腰背痛是脊柱椎小關(guān)節(jié)炎癥、附著點(diǎn)炎的外在表現(xiàn)。炎性腰背痛是強(qiáng)直性脊柱炎最具有標(biāo)志性的特點(diǎn)之一，作為篩選和鑒別那些慢性腰背痛的患者是否是中軸受累的脊柱關(guān)節(jié)炎的有力工具。下列5個(gè)參數(shù)能更好地解釋炎性腰背痛，包括：①活動(dòng)后癥狀改善；②夜間痛；③隱匿性起??；④40歲以前發(fā)?。虎菪菹⒑蟀Y狀無(wú)改善。如果患者慢性腰背痛>3個(gè)月，并且符合上面5條中的至少4條，即考慮為炎性腰背痛。
（3）前胸壁疼痛
脊柱關(guān)節(jié)炎患者常常出現(xiàn)前胸壁周圍疼痛，重者可有胸鎖關(guān)節(jié)腫脹，這是由于胸骨柄關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和肋胸關(guān)節(jié)炎所致，炎癥逐漸發(fā)展，可導(dǎo)致患者的胸廓活動(dòng)度下降，因此，大多數(shù)強(qiáng)直性脊柱炎的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)都包含有擴(kuò)胸度受限。
（4）脊柱強(qiáng)直
強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎脊柱病型的疾病晚期都會(huì)出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直。主要是由于椎體韌帶、椎骨肋骨和胸肋關(guān)節(jié)的骨化所致，常常導(dǎo)致脊柱的活動(dòng)度受損，并增加了骨折的風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)直性脊柱炎的晚期，可見廣泛的椎旁軟組織鈣化，韌帶條狀或帶狀骨化，椎體骨侵蝕常導(dǎo)致跨越于椎間盤邊緣的骨質(zhì)增生，稱之為韌帶骨贅，是椎間盤纖維環(huán)本身骨化的表現(xiàn)，廣泛的韌帶骨贅形成后，則呈現(xiàn)典型的“竹節(jié)狀脊柱”。 銀屑病關(guān)節(jié)炎脊柱病型則常表現(xiàn)為不對(duì)稱的韌帶骨贅形成，椎旁骨化，其特點(diǎn)是相鄰的椎體的中部之間韌帶骨化形成骨橋，并呈不對(duì)稱分布。
外周關(guān)節(jié)受累
脊柱關(guān)節(jié)炎侵犯中軸（脊柱）關(guān)節(jié)以外，外周關(guān)節(jié)受累也是常見的表現(xiàn)。通常意義下的外周關(guān)節(jié)，包括除脊柱（中軸關(guān)節(jié)）以外的所有關(guān)節(jié)，對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者的肩、髖關(guān)節(jié)究竟是隸屬于外周還是中軸關(guān)節(jié)，目前仍存在諸多爭(zhēng)議。很多脊柱關(guān)節(jié)炎患者病程中先出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)腫痛，經(jīng)過(guò)數(shù)年后才出現(xiàn)腰背痛癥狀，這些患者極易被誤診為其他類型的關(guān)節(jié)炎而不能得到及時(shí)、正確的治療，從而延誤患者治療，甚至造成患者的殘疾。脊柱關(guān)節(jié)炎外周關(guān)節(jié)發(fā)病率的高低與患者年齡有關(guān)，呈現(xiàn)發(fā)病年齡越小，外周關(guān)節(jié)受累越明顯，致殘性越高的特點(diǎn) 。
強(qiáng)直性脊柱炎外周關(guān)節(jié)受累主要特點(diǎn)為：下肢關(guān)節(jié)（膝、踝關(guān)節(jié)）多于上肢關(guān)節(jié)、單/寡關(guān)節(jié)受累多于多關(guān)節(jié)受累、不對(duì)稱多于對(duì)稱。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同的是，除髖關(guān)節(jié)以外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛癥狀多為間歇性的，臨床癥狀較輕，X線檢查主要以關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹為主，很少能發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞的影像學(xué)證據(jù)，在關(guān)節(jié)鏡下常?？梢钥吹讲煌潭鹊幕ぴ錾把仔詽B出，很少或罕見出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕、破壞及關(guān)節(jié)殘毀的嚴(yán)重后果。
銀屑病關(guān)節(jié)炎則可以累及手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，此點(diǎn)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常累及手近端指間關(guān)節(jié)不同，其關(guān)節(jié)受累有時(shí)較重，可以出現(xiàn)類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎樣的骨質(zhì)侵蝕、破壞，此點(diǎn)又與其他類型的脊柱關(guān)節(jié)炎不同 。
附著點(diǎn)炎
附著點(diǎn)炎是脊柱關(guān)節(jié)炎的特征性病變，其他疾病較少出現(xiàn)。在脊柱，附著點(diǎn)炎可見于滑囊和韌帶的附著處，也見于椎間盤、肋椎關(guān)節(jié)和肋橫突關(guān)節(jié)，脊柱關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬和活動(dòng)度受限多源自附著點(diǎn)炎。附著點(diǎn)炎也累及很多中軸外部位，表現(xiàn)為相應(yīng)部位的局部腫痛，常見部位有：足跟部（包括跟底或跟腱部位）、膝關(guān)節(jié)周邊的局部腫痛、坐骨結(jié)節(jié)、髂前上嵴、恥骨聯(lián)合以及肋骨軟骨連接處 。
皮膚、粘膜受累
（1）銀屑?。?/span>銀屑病皮疹多先于銀屑病關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)，亦有少數(shù)患者先出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，而后出現(xiàn)皮疹。皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散發(fā)或泛發(fā)分布，要特別注意隱藏部位的皮損，如：頭發(fā)、會(huì)陰、臀部、臍等；皮疹表現(xiàn)為丘疹或斑塊，圓形或不規(guī)則形，表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜，去除薄膜可見點(diǎn)狀出血，該特征對(duì)于銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其他炎性關(guān)節(jié)炎的重要區(qū)別，皮膚病變嚴(yán)重性和關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度無(wú)直接關(guān)系，僅35%兩者相關(guān) 。
（2）指甲病變：約80%的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者存在指（趾）甲病變，而無(wú)關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者指（趾）甲病變發(fā)生率僅為20%，因此指（趾）甲病變是銀屑病關(guān)節(jié)炎的特征。常見表現(xiàn)為頂針樣凹陷，炎癥遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的指甲有多發(fā)性凹陷是銀屑病關(guān)節(jié)炎的特征性變化。其他有甲板增厚、渾濁，色澤發(fā)烏或有白甲，表面高低不平，有橫溝及縱嵴，常有甲下角質(zhì)增生，重者可有甲剝離，有時(shí)形成匙型甲。
（3）溢膿性皮膚角化?。?/span>溢膿性皮膚角化病是病變皮膚的過(guò)度角化。指皮膚病變開始表現(xiàn)為在紅斑基礎(chǔ)上的囊泡，進(jìn)而發(fā)展為斑疹、丘疹及結(jié)節(jié)，通常無(wú)觸痛，相互可以融合成簇，破潰后皮膚角化形成一層很厚的痂。主要分布于足底，也可發(fā)生于手掌、陰囊等部位。病變皮疹外觀常常難以與銀屑病皮疹相鑒別，此外，患者常常出現(xiàn)指、趾甲板病變，如指甲增厚、混濁，營(yíng)養(yǎng)不良、甲下過(guò)度角化，甚至指甲脫落。
（4）結(jié)節(jié)性紅斑：結(jié)節(jié)性紅斑是一種易發(fā)于小腿伸側(cè)的急性發(fā)病的紅色或紫紅色疼痛性炎性結(jié)節(jié)，皮損突然發(fā)生，一般雙側(cè)對(duì)稱，自蠶豆至核桃大不等，數(shù)目達(dá)10個(gè)或更多，自覺(jué)疼痛或壓痛，中等硬度。3～4周后結(jié)節(jié)逐漸消退，留暫時(shí)色素沉著。該皮損也可見于大腿、上臂伸側(cè)等處 。
（5）結(jié)膜炎：結(jié)膜炎是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎最常見的眼部并發(fā)癥，在其它類型的脊柱關(guān)節(jié)炎中并不多見。患者通常主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)受累，眼睛的充血、流淚，出現(xiàn)黏液膿性分泌物伴有結(jié)膜表面的乳頭狀突起，這一點(diǎn)很容易與其它類型的感染性結(jié)膜炎或“紅眼病”相混淆，癥狀多在2-7天消退。
（6）漩渦狀龜頭炎：通常是指龜頭、尿道口附近出現(xiàn)的無(wú)痛性淺表潮濕的潰瘍，表面多潮濕，開始為小的水皰，周圍充血癥狀不明顯，偶爾淺表潰瘍可融合成匐行性斑狀，覆蓋整個(gè)龜頭，明顯發(fā)紅而觸痛不明顯，有時(shí)包皮內(nèi)側(cè)、陰莖及陰囊均可受累。多見于反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者。
（7）口腔潰瘍：主要出現(xiàn)在頰粘膜和舌體的淺表性潰瘍，初期為小水皰，分部在上顎、牙齦、舌體和面頰部，病程多呈現(xiàn)一過(guò)性，通常沒(méi)有疼痛等不適癥狀，容易被忽略。在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎以及合并腸道病變的脊柱關(guān)節(jié)炎患者更加多見。
（8）腸炎：潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病伴發(fā)的關(guān)節(jié)炎稱為炎性腸病性關(guān)節(jié)炎。而大約有6%以上的強(qiáng)直性脊柱炎患者合并有肉眼或顯微鏡下可見的腸道粘膜炎癥。炎癥部位主要分布在回腸，偶爾也會(huì)有鏡下結(jié)腸炎的報(bào)道。
其他表現(xiàn)
（1）全身癥狀：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎較常出現(xiàn)中高度發(fā)熱，而其他類型脊柱關(guān)節(jié)炎在病情較重時(shí)常出現(xiàn)低至中等度發(fā)熱。病情較重時(shí)體重減輕、貧血和全身乏力亦較為常見。
（2）其他器官受累表現(xiàn)：色素膜炎是脊柱關(guān)節(jié)炎最常合并的眼部損害，文獻(xiàn)報(bào)道，約25%的患者可發(fā)生眼色素膜炎等。強(qiáng)直性脊柱炎心臟受累的常見表現(xiàn)包括心臟瓣膜功能不全（主動(dòng)脈瓣和二尖瓣反流）、不同程度的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能異常和左心室功能不全。由于胸椎強(qiáng)直、肋椎及胸肋關(guān)節(jié)的炎癥，使得胸廓擴(kuò)張受限。強(qiáng)直性脊柱炎最常見的肺胸膜受累是雙上肺的纖維化病變，發(fā)生率可達(dá)1.3%~30%。進(jìn)展期的強(qiáng)直性脊柱炎出現(xiàn)脊柱骨折并非罕見。強(qiáng)直性脊柱炎的腎臟病變最常見的是繼發(fā)淀粉樣變性。IgA腎病在強(qiáng)直性脊柱炎不常見。其它常見的腎臟表現(xiàn)包括系膜增殖性腎小球腎炎 。
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